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你知道是什么原因吗？
撰文｜小可真
有句成语叫“明枪易躲，暗箭难防”，出自元・无名氏《独角牛》：“孩儿也，一了说明枪好躲，暗箭难防。”比喻公开的攻击容易躲避，暗地里的攻击难以防备。
这个成语同样适用于分析心电图的过程，有时一份看似简单的心电图，其中隐含着确诊疾病的关键细节，稍有不慎就可能会漏诊，甚至误诊。
场景一：家中[1]
宋阿姨是一名下岗工人，因为工厂效益不好，40岁时她就下岗了。她的爱人也是一名工人，但由于工伤落得残疾，在孩子很小的时候就瘫痪在床了。宋阿姨失业后，一家子的生计没了着落，可把他们三口愁坏了。
宋阿姨学历不高，不过她向来勤快，从来都是早起晚睡，于是她决定学着卖早点。时间久了，宋阿姨的早点做得越来越好，生意也是越来越红火，她也把早点摊换成了早点铺。
随着宋阿姨的餐饮事业蒸蒸日上，她也越来越忙，每天事务繁多，经常是工作到深夜，于是身体也发出了信号。她最近总感到一阵阵心慌，同时伴随头晕，开始她觉得是工作压力太大了，可能休息几天就好了，可是症状并没有明显改善。她到附近诊所看了看，心电图也并没发现什么异常，她也就放心了。她不敢告诉爱人和孩子，生怕他们担心。
这天，她正在店里忙着，一阵心慌让她难以忍受，随后栽倒在地不停抽搐，一旁的店员吓坏了，赶紧掐人中，但也无济于事。好在吃早点的顾客中也有附近医院的大夫，看到宋阿姨这样赶紧进行心肺复苏，并朝胸口锤击了几拳后，宋阿姨逐渐苏醒过来。醒来的她满头是汗，说自己刚才眼前一黑就什么都不知道了。此时，已经有热心的邻居拨打了120，救护车很快就到了。
场景二：医院急诊科
到了医院，宋阿姨被推进急诊科，她告诉医生自己以前身体很健康，并没有什么基础疾病，此时她的血压130/80mmHg，心率90次/分。刚说完，宋阿姨就是一阵心悸，医生捕捉到当时的心电图（图1A），随即进行电复律治疗，心电图转复窦性心律，转复的心电图也记录了下来（图1B）。
图1 就诊心电图
病情暂时稳定下来后，宋阿姨被安排住进了心内科，管床医生小张拿着心电图分析了一份，隐约感觉着有什么不对的地方，于是将心电图拿给了上级医生，小张把自己的想法说了一下，上级医生满意地点点头。
故事到此暂停，聪明的您可能在小张之前就已经看出了心电图中的猫腻，下面由我和大家分析一下。
根据我之前总结的室性心动过速诊断方法（表1），图1A为宽QRS心动过速，V1-V6导联QRS主波均向下，V2导联似可见房室分离，由此可以得出图1A为室性心动过速。由Ⅰ、aVL导联QRS主波向上，V1导联QRS主波向下，分析该室性心动过速起源于右室。
表1 室性心动过速诊断方法
当心电图转复为窦性心律（图1B），心电图中可见两个窄QRS波之间有一个宽QRS波，宽QRS前并无P波，两个窄QRS的RR间期一致，宽QRS其后的T波上存在一个P波，因此，每个窄QRS前均有P波，得出窄QRS为窦性P波下传，分析宽QRS为插入性室性期前收缩。
到这您肯定会说，这样的心电图根本没有难度啊。但细心地小张医生注意到，在每个窦性P波下传的QRS末尾都会有震颤波，排除了肌电干扰的原因，这些震颤波类似于碎裂波（图2）。由此让他想到了一种病。
图2 图1B放大图，箭头处为碎裂波
故事继续，小张医生给宋阿姨安排了超声心动图和心脏核磁检查，超声心动图显示右心室明显扩张，收缩功能下降，左心室未见明显异常。心脏核磁显示右心室扩张，右心室游离壁局部运动减低。基因检测显示DSG-2基因可能存在致病突变。根据宋阿姨的临床表现，最终诊断致心律失常性右室心肌病（ARVC），并成功进行了射频消融治疗，消融了右心室下方疤痕附近边界区域的病灶，并植入了埋藏式心脏复律除颤器（ICD）。
宋阿姨很快出院了，她未再出现上述症状。
故事到此结束了，我们有必要掌握ARVC的相关知识[2]。
1
定义
ARVC是一种主要累及右心室、以室性心律失常和心原性猝死为主要表现的遗传性心肌疾病。
2
诊断标准
2010 年专家组修订了ARVC诊断标准[4]，包括主要标准和次要标准，将ARVC诊断分为 3 个级别：（1）明确的ARVC诊断包括：2个主要标准，或者1个主要标准加2个次要标准，或者4个次要标准；（2）临界的ARVC诊断包括：1个主要标准加1个次要标准，或者3个次要标准；（3）可能的ARVC诊断包括：1个主要标准，或者2个次要标准（图3）。
3
治疗
1、ICD：是预防ACM患者发生SCD最重要的治疗方法。目前常见ARVC的SCD高危因素包括多桥粒蛋白基因突、跨膜蛋白 43基因突变、高强度运动者、男性、先证者、晕厥史与持续性室性心动过速史。
2、药物治疗：对于有右心室功能障碍的症状性患者，使用（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和利尿剂。对于合并心房颤动、心腔内血栓形成或静脉/动脉性血栓栓塞的患者，建议进行抗凝治疗。对于因窦性心动过速、室上性心动过速或心房颤动/心房扑动伴快心室率所致ICD 不适当放电的患者，建议应用β受体阻滞剂控制心室率，应用胺碘酮或索他洛尔控制室性心律失常或减少ICD放电。
3、导管消融：对于反复发作的持续性单形性室性心动过速的患者，如果胺碘酮治疗无效或不能耐受，导管消融治疗是减少室性心动过速发作和 ICD 放电的合理方法。对于室性早搏或非持续性室性心动过速负荷较重的症状性患者，如果β受体阻滞剂和（或）其他抗心律失常药物治疗无效或不能耐受，导管消融治疗是合理的。对于反复发作的持续性室性心动过速的患者，在药物治疗辅助下可尝试进行导管消融。
综上，ARVC的诊断隐藏在心电图的角落中，稍有不慎就会漏诊。
参考文献：
[1]. Lee CH, et al. A Wide Complex Tachycardia. Circulation. 2024 Jun 4;149(23):1852-1854.
[2]. 华伟等. 2019 HRS 致心律失常性心肌病共识的解读. 中国循环杂志. 2019,34(z1):44-48.
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责任编辑：银子
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